根据《湖南省总工会关于开展职工医疗互助活动的指导意见》（湘工发〔2013〕29号）文件精神，为更好地服务职工，努力建设服务型工会，扎实为职工办好事、办实事，减轻职工住院医疗费用负担，经市总工会常委会研究并报经市委市政府同意，决定在全市范围内统一组织开展职工医疗互助活动（以下简称互助活动），特制定本办法。

第一章  组织管理

    第一条  本互助活动由市总工会统筹，市县（区）两级工会实施。

第二条  市县（区）级工会负责宣传发动、财务核算、系统维护等工作；市级职工维权帮扶中心负责本辖区内职工医疗互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作；县（区）级职工维权帮扶中心（以下简称“中心”）负责本辖区内职工医疗互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金初审、数据整理上报等工作。

第三条  市县（区）两级工会成立互助活动监督管理委员会，由本级工会保障、财务、经审、纪检等部门，同级政府审计、人社、民政、卫生等相关部门，参加活动的基层单位和职工代表组成的职工医疗互助活动监督管理委员会，加强对互助金的管理监督。互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计。每周期结束后，由职工医疗互助活动监督管理委员会对一期互助金收支情况进行审计，审计报告经管委会审议通过后在媒体上公示，接受参加职工医疗互助的基层工会、职工和社会各界的监督。

第二章  活动对象和范围

第四条  凡永州市范围内参加了城镇职工基本医疗保险的在职职工（以下简称“参加人”）在本人自愿的前提下，均可参加互助活动。

第五条  本互助活动采取团体会员制，参加人由所在单位（以下简称“参加单位”）工会统一组织收缴互助金，在市或县（区）级中心办理参加手续。参加互助活动的单位，符合参加条件的职工参与率应不少于总数的80%；符合参加条件的职工人数低于50人的，应当全部参加。

第三章     活动项目

第六条　第一期活动为在职职工住院医疗互助项目，即：参加活动的职工，互助期内按照城镇职工基本医疗保险指定医院住院所发生的符合当地城镇职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，在基本医疗保险和大病补充医疗保险报销后,对剩余的职工个人自负部分给予补助。

第七条  凡参加了职工医疗互助活动的职工每人赠送一份意外伤害身故或残疾、烧伤保险，一份意外伤害住院治疗保险。

第四章  活动期限

第八条  第一期互助活动周期从2014年2月1日起至2014年12月31日止。2013年11月-2014年1月为集中宣传发动和第一期活动互助金统一收缴时间。即参加人只要在2014年2月1日前参加了互助活动，2014年2月1日起即可按本办法规定申请补助。

第五章 互助金的筹措和管理

第九条  互助金来源：

1、职工个人缴纳；

2、工会经费资助；

3、政府（行政）经费支持；

4、社会赞助；

5、利息收入及其他方式。

本期结存的互助金及利息滚动计入下期活动，作为风险储备金。

第十条   第一期互助活动的参加人按每人每年60 元的标准缴纳互助金（每人限交1份），由所在单位工会组织统一收取后，在规定时限内按工会组织隶属关系分别上缴市县（区）两级中心，由中心专户集中存储并统一专项管理。互助金缴纳后，不予退还，但互助关系允许随劳动关系在本市范围内转移、接续。

互助金可由会员个人承担，可由单位工会经费中给予补助，也可以申请行政给予补贴。

第十一条  参加单位应于本期互助活动开始前办理相关手续。各单位工会或县（区）级中心收取的互助金，应及时上缴市级中心，同时办理参加互助活动手续。因上缴不及时未能办理相关手续，导致参加人不能享受互助政策的，由责任单位和责任人负责。

续办下一期活动的单位应为参加人提前办理续缴手续（提前缴纳期间不重复互助）。

第十二条  互助金全部用于参加活动职工的医疗费用补助，实行市级统筹、核算，在市级工会设立专户，实行专户存储，专帐核算、专款专用。互助活动所需工作经费和运行费用由市县两级工会从同级工会经费中分别按本级收取互助金的3%和5%进行列支。

第十三条  任何部门和个人不得挪用互助金，不能随意扩大开支范围。

第六章   补助办法及标准

第十四条  本互助活动责任期内，依据永州市城镇职工基本医疗保险认可的住院医疗费用，由个人承担的自负费用部分可享受互助活动补助金。

第十五条 发生职工基本医疗保险住院费用时，在基本医疗保险报销医疗费用后,剩下的自负部分采取分段计算法，按以下比例核算互助活动补助金（不含医保不予核报的自费项目和药品）：

1、5000（含5000）元以下部分补助40%，补助金不足 50 元的按 50 元补助。

2、5001元—10000元的部分补助45%；

3、10001元至20000元的部分补助50%；

4、20001元—30000元的部分补助55%；

5、3万元以上的部分补助70%。

经医保部门同意转外就医的分别下调5%。

一个互助活动责任期，互助活动补助金的最高限额为 3万元。

第十六条 在一个互助活动责任期内，互助活动补助金的申请不受次数限制，参加人多次申请互助活动补助金按每次住院分别办理，分别计算，但本次活动责任期内累计补助总额不得超过最高补助限额 3 万元。

第十七条 参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助活动期内出院的；或在本互助活动期内住院，本互助活动期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助活动补助金的计算办法：分段算出的补助金合计÷住院天数×互助有效期内住院天数。

参加人在本互助活动期内住院，本互助活动期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其互助活动给付的计算方法：分别按本期及下期互助活动给付标准计算补助金。

第十八条  互助活动参加人因遭受意外伤害导致身故的，给付身故保险金10000元；因意外伤害致残的按人民银行《伤残给付比例表》对应给予伤残补助金最高10000元；因遭受意外伤害住院治疗的医保报销后剩余的医疗费用在100元以上的按80%给予赔付，最高限额2000元。

第十九条 在互助活动有效期内，当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。

第二十条 互助活动期满互助责任即告终止。

第二十一条  下期互助活动缴费标准和补助标准可根据第一期活动情况适当调整，报经市总工会常委会议研究同意后执行。

第七章     申请和支付

第二十二条  参加单位参加互助活动时，应提供加盖相应公章的以下材料：

1、《永州市第一期职工医疗互助活动团体申请审批表》（表1）EXCEL格式的电子文件和纸质报表；

2、《永州市第一期职工医疗互助活动参加人员名册》（表2）EXCEL格式的电子文件和纸质名册。

3、永州市医保部门提供的单位职工参加城镇职工基本医疗保险花名册。

第二十三条  参加人申请医疗补助时，应由参加单位工会负责向市或县（区）级中心申请办理。办理时提供以下资料：

1、定点医院出具的医疗收费明细单、收据（原件和复印件）和患者本人要求医院出具的住院结算单（原件）；

2、《永州市第一期职工医疗活动补助金申请审批表》（表3）一式三份并加盖参加单位印章；

3、参加人本人的身份证原件和复印件，如亲属代办，须带代办人身份证及户口本；

4、出院诊断证明；

5、诊断建议书或转诊申请审批表；

6、参加人因转院到外地住院治疗的，还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的职工医疗保险住院费用结算单。

7、意外身故的需提交公安或医院出具的死亡证明书、户口注销证明、火化证明、身份证复印件、受益人与参加人的关系证明、银行账号复印件。

第二十四条  参加人因病出院后，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起30日内，申请办理医疗补助。县（区）所在单位工会向县（区）中心统一申报，县（区）中心将参加人申报费用核定后每月下旬集中向市中心申报补助；市直单位由所在基层工会每月下旬统一申报。特殊原因未及时办理的，应在本互助期内办理。逾期未办理者，其互助权利终止。

第二十五条  参加单位工会在接到参加人提出的医疗补助申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的在规定时间内上报中心。中心在接到单位工会的申请报告和相关材料后，须在7个工作日内审批办理终结。

第八章     责任免除、处罚和奖励

第二十六条  发生以下情形的，不给予医疗补助：

1、不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围内发生的个人自付费用。

2、依据永州市城镇职工基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的。

3、工伤、生育、职业病的医疗费用。

4、采取欺诈手段骗取互助金的行为；

5、参加人调离本市、身故等自然减员的互助活动责任终止。

对冒领、超领医疗补助的，中心有权予以追回，并依法追究

相关责任人责任。

第二十七条  参加人中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止享受活动补助。

第二十八条  医疗机构和参加单位、参加人有权对违反本办法的行为向中心举报，一经查实，给予举报人奖励。

第二十九条  参加人在一个互助期内发生市内工作调动的，应在30日内通知中心，由中心为其转移、续接医疗互助关系，并备案。

第九章     其它

第三十条  本办法由永州市总工会负责解释。