一例人际关系焦虑的心理咨询案例报告

一、 一般资料

1、求询者基本情况

李某，男，18岁，汉族，某高职大一学生，家住我市某镇农村，父母均为农民，有一妹读初三，家庭和睦。

2、个人成长史

李某出生在乡镇农村家庭，为非独生子，家庭条件一般，自幼身体健康，未患过严重身心疾病。从小聪明好学，七岁上一年级，性格内向，不爱说话。在生活上父母疼爱有加，学习上寄予厚望。小学四年级时，数学考试在85分以下，受到老师的当众指责并撕毁试卷，因无法向父母交试卷而焦虑不安。初中一年级时，受到一群坏孩子的挡路拦截，当时害怕至极，以至后来担心类似事情再度发生而紧张。家长希望他能考上普通本科院校，最好学医。从小学到初中学习成绩优秀，进入高中后成绩一般，但进取心很强，严格自律，偶尔一次考不好就非常难过，担心对不起父母。

3、精神状态

李某着装整洁，求助心切，表情略带紧张、沮丧，情绪稍显低落。

4、心理测验结果

（1）SDS量表：粗分49，标准分为61，说明有轻度抑郁症状。

（2）SAS量表：粗分51，标准分为64，说明有中度焦虑症状。

（3）SCL-90量表：

总分171（超过160），总均分1.8，阳性项目数48（超过43）

躯体化： 1.2

强迫症状： 1.7

人际关系： 2.3

抑郁： 2.2

焦虑： 2.5

敌对： 2.1

恐怖： 1.6

偏执： 1.5

精神病性： 1.7

其他： 1.2

说明李某焦虑情绪明显，人际关系非常敏感，伴有抑郁和敌对，略有偏执，强迫和精神病性呈阴性。

二、主要问题

班内的几名体育特长生敌视他，有过一二次被攻击的经历，他因身单力薄就忍了下来，但心理上却产生了很大的压力，逐渐演变成孤独、焦虑，甚至是恐惧。近一个半月来心情烦躁，焦虑不安，睡眠不好，学习注意力不够集中，记忆力下降。

三、个人陈述

懵懂撞入18岁这个躁动的年龄，好难！事实好像没有我期待的那样美好。真的，我发现做人的哲学其实很丰富，也很复杂。我所期待的大学生活是平静、美丽，有纯洁的友谊，有高尚的目标，并竭尽全力欢畅地去达成目标。而如今却截然不同，伴随我的仅仅是孤独、寂寞、冷清和灰暗的色调。我逐渐发现我真的怯懦和脆弱了。我发自内心问一问，我真的很懦弱吗？口上我会毫不犹豫地说“我不会”，但心跳告诉我，我会，真的。我内心深处埋藏着一个深远意义的抱负——考上理想大学，去进行自己的专业学习，并且我最怕的便是脱离开这个目标。它的存在否决了我不可去干与它无关的、无意义的事情，于是我一再忍让，反而一种怪异的感觉包围了我，那就是一种虚无的怯懦，这是一个问题，而要求我必须去解决它。于是我采取了“非暴力”手段，即大方之家即国与国之间的惯用手段——和平和解。在我看来，那些同学之间的打架、对抗、仇恨及结怨，都是错误的、幼稚的，而且是可笑的。我感觉我的选择是那样的理智和大气、富有智慧。但我未曾预料到我采用逃避的方法去避免，令我产生了不安的心理，于是我更加恐惧和不安。因为我总是在逃避，所以奸邪之人更加猖狂，良善心死了的人是无药可救的。

我的心充满了孤独和恐惧 ！

长期以来，我都无法得到解脱。我心中很愁苦，却得不到倾诉。每天我带着恐惧感去上课、休息。我上课时总是走神,晚休半夜总是容易惊醒。我低着头,不敢与他们面对,我知道他们每时每刻都在用恶狠狠的眼光盯着我。这严重地扰乱了我的学习与生活。我感到我自己是那样的怯懦,真的,我真的很怯懦。我甚至想不到办法去与他们沟通,我也找不到办法来消除心中的焦虑。本来,我想这样一直困扰着我,还不如真动手去打一仗,把事情闹大了,再通过家长的和解来建立一种恰当的关系,也许这样才比较好。而他们一伙人,也时不时地威胁我。现在我真切地感受到全班同学看待我用的是可怜的眼神,我感到他们都有点瞧不起我,对同学们之间的一些异常举动,我都感到仿佛是针对我的,并且我格外敏感。

这样下去,我真的受不了,我怕我忍无可忍而做出出格的事情。

四、医学检查

在我的建议下，李某去附属医院做身体检查，胸透、心电图、血压等均正常，无器质性病变。

五、评估诊断

1、心理状态评估

根据对临床资料的收集和分析，该求助者智力水平正常，性格内向，近期人际关系紧张，焦虑不安，伴有抑郁和敌对，整体心理健康水平欠佳。

2、诊断标准

根据判断心理活动正常与异常的 “三原则”（主观世界与客观世界的统一性原则；精神活动的内在协调一致性原则；个性的相对稳定性原则），此案例应属于正常人的心理活动变化，通过李辉有良好自知力、主动求医、无典型意义的特异行为等方面可排除精神病，属于心理咨询的范围。

根据许又新教授关于神经症的诊断标准分析，本例的心理冲突特点是，一是与现实处境直接相联系，是重要生活事件，二是具有明显的道德性质，所以是常形，不是变形。再者，本例的病程不到3个月，为短程，精神痛苦程度为中度，社会功能轻微受损，上述三者总分为4分。许又新教授又指出，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的，所以不构成神经症的诊断。

本例症状是近期发生的、内容尚未泛化、反应强度并非强烈的情绪问题，能找到相应的原因，求助者的思维合乎逻辑，人格无明显异常，所以最终诊断为一般心理问题。

3、鉴别诊断

（1）恐怖性神经症的诊断标准有三：害怕与处境不相称；病人感到很痛苦，且伴有显著的植物神经功能障碍；对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损。本例中求助者的恐怖因子分为1.6，虽对潜在的威胁感到恐惧，但能找到具体原因，且在主诉中可能主观夸大了这种体验，所以可排除恐怖症。

（2）疑病症是坚信自己患有某病而伴有焦虑情绪，本例虽然伴有“夜间惊醒”等躯体症状，但求助者并非过度关注身体健康，无疑病观念，所以排除此病。

（3）强迫性神经症是由于自我强怕和自我反强迫造成的精神痛苦，本例不带有明显的强迫观念，更无强迫动作，因此排除强迫症。

（4）抑郁性神经症为不典型的神经症，有明显的兴趣减退，对前途失去希望，精神不振，自我评价过低，不主动与人交往，甚至有想死的念头，伴有失眠、食欲下降等，且症状至少持续2年等，本例中抑郁因子分为2.2,呈阳性，但抑郁症状不突出、也不占主导地位，且不是首发症状，所以排除抑郁性神经症。

（5）焦虑性神经症的诊断除符合神经症的标准外，还有无明确对象和内容的提心吊胆和紧张不安，有植物性神经功能紊乱以及运动不安等，且病程达到6个月，社会功能受损严重，本例为因人际关系紧张导致的焦虑问题，属于一般心理问题，但不是焦虑性神经症。

（6）与严重心理问题相鉴别，求助者经历的现实刺激为一般性的，非较强烈的，内心冲突属于现实意义的，查体排除器质性病变，病程短，强度轻，内容未泛化，因此可以排除严重心理问题的诊断。

六、心理问题原因分析

1、生物性因素

求助者为18岁的大一男生，此年龄阶段的学生神经兴奋性较强，容易受环境作用而激动，在外部负性诱因作用下，焦虑水平会有所增加。

2、社会性因素

① 求助者的父母等人对他的期望水平较高,他也接受这种期望,对自己的要求很高。一旦少有松懈怠慢,就会紧张、自责、焦虑,导致学习效率差。

② 学校或班级中的非正式群体，大多为破坏型、攻击型等性质，由于学校和教师疏于管理，致使他们在班内产生很坏影响，对于抗挫能力低、性格内向、胆小怕事的学生而言，实在是一种潜在的威胁。

③ 求助者家在农村，遇到这类问题，由于个性原因，无法向父母和班主任等倾诉心中的焦虑、抑郁等情绪体验，致使问题拖至现在，所以，缺乏有效的社会支持系统也是本例的特点之一。

3、心理因素

①认知偏差：求助者认为,班内的体育生专门和他对着干,处处找他的麻烦，对他怀有深刻的敌意，他害怕再次受到攻击,这是导致求助者焦虑的直接原因。此外，他理想中的高中生活与现实之间有较大的差距，比如他没有获得纯洁的友谊等，对大学生活颇感失落。

②负性情绪体验的经历：小学四年级时,被数学老师当众指责并撕毁试卷,后因无法向父母交代产生心理创伤；在初一时受到一群坏孩子的拦路攻击，当时害怕至极，上述负性生活事件带来的消极体验积淀于内心深处,并演化为胆怯、懦弱等人格因素，这也是导致求助者人际关系焦虑发生的重要因素。

③个性特征：追求完美，性格内向，富有幻想。

七、咨询方案的制定

（一）咨询目标

经双方共同商定，确定如下咨询目标：

1、具体目标与近期目标

① 帮助求助者认识自己，改变不正确的认知；② 帮助其改善人际关系，克服自卑，促进行为改变，增强适应能力。③ 降低焦虑、抑郁情绪到中国常模（SDS﹤53, SAS﹤50）以下。

2、最终目标与远期目标

① 帮助求助者接纳别人、接纳自己，过有理性的大学生活；② 提高其应对问题、处理问题的技巧，促进心理健康发展。

（二）适用原理与方法

根据本例的实际，采用认知行为疗法、系统脱敏疗法，辅以合理情绪疗法。

1、本例中的心理问题与求助者的认知态度是紧密相连的，选择认知行为疗法可有效解决。该疗法是通过改变求助者的不良认知，从而矫正其适应不良行为的心理治疗方法，认为错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源，咨询的根本目标就是要发现并纠正错误观念，使之改变到正确的认知方式上来。咨询师应使求助者明白他的问题是由于他对事件的认识造成的，要解决问题，首先应对认知过程更和观念进行分析，在提问和自我审查的基础上，检验其表层错误观念，进而纠正其核心错误观念，通过行为矫正技术进一步改变认知，并巩固下来。

2、该求助者的心理问题主要是情绪方面的焦虑、抑郁、紧张，伴有睡眠障碍等躯体症状。选择系统脱敏法,可使求助者用放松取代焦虑。该疗法的原理是，让一个原可引起焦虑的刺激，通过现实重复和想象，同时让求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去引起焦虑的作用。因为肌肉松弛具有对抗焦虑的作用，利用了交互抑制的机制。

3、合理情绪疗法认为情绪并非由某一诱发事件本身引起，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。事情本身无所谓好坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价时，便产生各种无谓的烦恼和困扰。该理论又被称为ABC理论，即A代表诱发事件，B代表不合理信念，C代表诱发事件后个体的情绪反应和行为结果。“人不是被事情本身所困扰，而是被其对事情的看法所困扰”。根据本例求助者的心理状况，适宜采用这一疗法，但它与前述的认知行为疗法有异曲同工之妙，所以在咨询操作中仅作辅助之用。

（三）双方的责任、权利和义务

1、咨询过程中求助者的责任、权利和义务

〖责任〗

①向咨询师提供与问题相关的真实资料；

②积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法；

③完成双方商定的作业。

〖权利〗

① 求助者可以根据个人意愿选择咨询师；

② 对咨询不满意可要求更换咨询师；

③ 对咨询方案、收费、时间等，有知情权、协商权和选择权。

〖义务〗

① 遵守咨询机构的有关规定；

② 遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费等方面的规则；

③应尊重咨询师，按照预约时间不失约，不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。

2、咨询过程中咨询师的责任、权利和义务

〖责任〗

①热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规和职业道德；

②与求助者建立平等友好的咨询关系，帮助解决心理问题；

③始终严格遵守保密原则。

〖权利〗

① 选择合适的求助者。

②了解求助者的心理问题和相关资料；

③提出中介或中断咨询。

〖义务〗

①介绍心理咨询的原理和方法；

②介绍国家收费标准；

③介绍自己的业务专长。

（四）咨询时间与收费

咨询时间：每周一次，每次50～60分钟，共咨询5次。

咨询收费：本院学生免费。

心理测验收费：SAS ：15元/次；SDS ：15元/次；SCI-90：40元／次（本院学生免费）。

八、咨询过程

本例的的咨询划分为三个阶段，即诊断阶段（收集相关信息，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标，制定实施方案等），咨询阶段（运用有关理论和技术帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知、情绪和行为），巩固阶段（做好咨询的回顾与总结，巩固咨询成果，使求助者把所学运用到实际中，提高自己的心理健康水平）。具体而言，共有下述几次内容。

〖第一次咨询 〗

1、运用热情、尊重、共情、积极关注等态度技巧与求助者接触，询问基本情况，了解前来求助的主要问题，建立咨询关系，介绍咨询中的有关事项与规则。

2、利用倾听、提问、具体化、参与性概述等技术给他一个倾诉的机会，把近期学习、生活等方面的心理感受表达出来，有助于详细了解求助者问题的表现、形成原因、发生的背景和演变的过程，特别是探索求助者心理问题的主要原因。

3、说明测验的目的，进行心理测验。

4、将测验结果反馈给求助者，并作出初步问题分析。

5、确定咨询目标。

6、向求助者介绍系统脱敏疗法的原理，做1次全身放松训练。

7、布置作业：每天做一次自我放松训练，每次20-30分钟。

〖第二次咨询〗

1、检查作业完成情况，肯定其积极态度。

2、与求助者一起建立焦虑等级，按照0—10分从低到高排列。

3、系统脱敏：让求助者想象引起焦虑的事件或情境，当感到紧张时，停下做放松训练（含腹式呼吸），直至不再感到焦虑。

4、向求助者介绍认知行为疗法的原理，征求其同意。

5、通过提问和自我审查技术，分析其表层错误观念，发现其核心错误观念。

6、布置作业：①记录班内几名体育生恶作剧或对其不友好的表现和次数；②反思自己的错误观念、不合理信念，并记录下来。

其中一段对话是这样进行的：

咨询师：刚才我认真听了你的谈话，很理解你当时的感受。人际关系紧张是中学生几乎都面临的问题，你有没有发现其他同学也有过类似的情况？

求助者：（沉默）好像有过。

咨询师：其实，这个问题很普遍，你大可不必把这样的事情看得太重，还产生这么大的压力。

咨询师：前面你说“做人的哲学其实很丰富，也很复杂”，说明你有过深入的思考，你能告诉我“复杂”是什么意思吗？

求助者：就是和别人和平相处不容易，好多时候我都认为，只要我安分守己，别人就一定对我好。

咨询师：可是你想过没有，班级中每个人的性格、爱好是不一样的，有的同学，比如体育生生性好动，喜欢通过骚扰被人，引起别人的注意，其实他们的本质是不坏的。你也这样认为吗？

求助者：嗯，还挺好。练体育的学生文化课成绩不是很好，就是爱捣乱。

咨询师：这样看来，他们的不友好行为并不是完全针对你的，那你所说的“他们每时每刻都在用恶狠狠的眼光盯着我”这句话还成立吗？

求助者：（沉默）（笑一下）

咨询师：在班内你有亲密的朋友吗？

求助者：没有很亲密的，能谈的来的有2、3位。

咨询师：和他们交往的情况如何？

求助者：我性格有些内向，还有点怯懦，很少主动。

咨询师：如果别人主动，你接纳吗？

求助者：能接受。

咨询师：你觉得“全班同学看待我用的是可怜的眼神,我感到他们都有点瞧不起我”，仔细想一下，你有这么糟糕和令人厌恶吗？

求助者：（笑）有时候只是我的一点感觉？

咨询师：是否是错觉呢。

求助者：可能是吧。我很孤独时就这样想。

咨询师：想法并不代表现实啊！同学们是怎么看待那些威胁你的同学的？

求助者：可能也看不习惯吧。

咨询师：你认为班内同学评价你和那些人谁高？

求助者：我学习用功，又听老师的话，应该是评价我高一点吧。

咨询师：其实你没有必要有太大压力，那些人还不会愚蠢到非理智地与你对抗，那样他们就会处于劣势，受到舆论的指责。你无需给自己施压，而应该慢慢的让自己静下心来，搞好学习，要减缓自己的紧张、焦虑情绪。

求助者：（沉默）

〖第三次咨询 〗

1、检查书面作业完成情况，肯定他的积极配合。其中有这样的记录：“有攻击行为的三名同学课上谈话次数有10次，胡打乱闹有15次，骂人、说脏话有10次，不爱护公物有5次，这些都不针对我。”

之后，我利用面质、解释、内容表达、影响性概述等技术对求助者作如下反馈：

“你写的材料我认真分析了，写得很真实、很投入。我能真切感受到你的心情。我要给你的建议是：你的认知有一定的偏差，即你认为全班同学都有点瞧不起你，对他们的举动感到异常，而且格外敏感，这是你的认知泛化，你把问题看的太严重了，有了不合理的想法，甚至产生了错觉，不应该把少数几个同学对你的异常举动泛化到其他同学身上，其实他们对你还是很友好的，你可以慢慢去体会，并逐渐纠正这种不客观的认识。再者，你的期望太高，你总是认为高中生活是平静的、美丽的，有纯洁的友谊等，但是你想过没有，现实总是不能随心，我们不能改变现实，需要改变的只能是我们的心情和感受以及处世的态度和方法。环境有时是没有办法改变的，作为咨询师我不可能改变你现在的处境，我们只有认真思考如何应对、如何适应、如何变的快乐。”

2、与不合理信念辩论，纠正求助者的核心错误观念。主要分析问题有：

（1）有什么证据表明“我真切地感受到全班同学看待我用的是可怜的眼神,我感到他们都有点瞧不起我,对同学们之间的一些异常举动,我都感到仿佛是针对我的。”

（2）班内那几个体育生真的“每时每刻都在用恶狠狠的眼光盯着我”？

（3）反思“我真的很懦弱吗”？

（4）真的存在“我总是在逃避，所以奸邪之人更加猖狂”吗？

通过辩论，不仅使求助者认识到他的不合理信念，更要使之学会以合理的信念代替那些不合理信念，当求助者对这些信念有了一定的认识后，咨询师要及时教育和鼓励。

3、让求助者仔细体会当下的情绪变化。以下是我们的一段对话：

咨询师：你的改变很大，也很快，真为你感到高兴。现在我要问你的是，经过了这几次咨询，如果用1到10来表示你的问题解决的程度，或者说是你的内心满意度，用1分表示很不理想，10分表示很理想，你能给自己打几分？

求助者：可能8分吧。

咨询师：这很好，那你认为在什么情况下，你能打10分？

求助者：当我不再感到那些人对我有敌意的时候。

咨询师：那么，你认为问题是在向你所期望的方向发展吗？

求助者：我想是的。

咨询师：当这个问题解决了，你想你的生活会有什么不同？

求助者：（沉默）我会比现在更自信，更专注于学习。

咨询师：那么，你下一步需要自己做的是什么？

求助者：还需要自己不断地调整内心的情绪。

咨询师：你正在做这样的努力吗 ？

求助者：是的。我现在基本上对那些人能做到视而不见，或者说是忽略不计了。

咨询师：能否告诉我，你所说的焦虑、孤独甚至是恐惧，在什么情况下不会发生？或者说，什么时候这个问题不再发生？

求助者：当我专心于功课，经常自我暗示的时候，还有淡视那些人的时候。

咨询师：这很好。这次你还希望我给你什么帮助？

求助者：我需要鼓励和安慰。真的，我很想得到老师的帮助。

咨询师：俗话说“君子坦荡荡，小人常戚戚”。我认为你正在从消极的情绪中走出来，这是很好的开端，对你的学习和备考是很有利的。我想知道的是，你今后有足够的信心吗？

求助者：我相信自己的潜力。我想进一步改变一些不合理的想法，更好地投入到学习和备试中。

咨询师：能谈一下你下一步的打算吗？

求助者：我想继续调整自己的心态，经常暗示自己，逐渐地忘记这段不愉快的心路历程。

咨询师：如果在你的面前，有一个水晶球，从中可以看到你的未来，或者说是你美好的未来，你猜你可能会看到什么？

求助者：我可能会看到五光十色的天空。

咨询师：我想下次在路上再碰见你时，你会有更加灿烂的笑容，你能做到吗 ？

求助者：但愿如此，谢谢老师！

4、布置作业：①继续观察班内几个体育生的课内外表现，是否完全针对自己？并体会当时的情绪体验。②继续坚持进行自我放松训练。

〖第四次咨询〗

1、检查上次作业完成情况。求助者告诉我，当看到那几个体育生的恶作剧或不友好的表现时，已经没有了“负性自动想法”，不再认为“我真的很懦弱”，而且逐渐“接受那些人的表现”了。 此外，他还坚持在午休和晚休时在床上进行放松练习，效果明显。

2、向求助者介绍合理情绪疗法的原理，说明这种方法与认知行为疗法有相似之处，征求其同意。

3、与求助者一起探讨：告诉他“如果你有正确的观念，就能愉快地生活，否则，错误的思想就容易使人产生情绪困扰。”在充分肯定他前述错误观念得以改变的同时，让他记住“黄金规则”，即“像你希望别人如何对待你那样去对待别人”，但是“反黄金规则”（我对别人怎样，别人也必须对我怎样）不成立。

由于前几次咨询效果明显，所以求助者很容易接受了这种方法，并同意在今后“与不合理信念辩论”，逐渐消除“绝对化”、“过分概括化”和“糟糕至极”等认识。（求助者认为“在我看来，那些同学之间的打架、对抗、仇恨及结怨，都是错误的、幼稚的，而且是可笑的”是“绝对化”；认为“他们每时每刻都在用恶狠狠的眼光盯着我”是“过分概括”；认为“我的心充满了孤独和恐惧”是“糟糕至极”。）

4、布置作业： ①你还有哪些不合理信念，自己与自己进行辩论，并记录下来。②每天找出自己的五个优点，并自我暗示。

〖第五次咨询〗

1、检查上次作业，让求助者讲述自己与不合理的信念辩论情况。

2、复习咨询过程中建立起来的合理信念，鼓励求助者的改变，肯定进步，指出努力的方向。

3、第二次心理测验：SDS、SAS标准分均在中国常模以下，SCL-90各因子均呈阴性。

4、结束咨询。咨询师总体评价，求助者自我反思评价。

九、咨询效果的评估

本案例在收集、整理临床资料的基础上，严格遵循诊断操作步骤，对求助者形成了较为科学、合理的诊断结论，运用认知行为疗法、系统脱敏疗法，并辅助合理情绪疗法，咨求双方共同分析求助者存在的不合理信念、核心错误观念，通过与不合理信念辩论，使求助者形成了正确的认知，并结合放松训练应对焦虑情绪，取得了理想的咨询效果，实现了咨询确定的所有目标。经过咨询，求助者的焦虑情绪有了明显好转，内部观念有了较大转变，存在的心理问题得到了解决，后经心理测验各项指标均属正常。

1、求助者自我评价：“感觉现在很轻松，心情也很好”、“对复习备考充满了期望，不管能否考上理想大学，都会以一颗积极心对待”、“和同学们的关系比较融洽了”、“学习注意力集中了，睡眠也好了起来”。

2、咨询师评估：根据回访和追踪观察，求助者基本消除了焦虑情绪，人际关系状况得到了改善，学习积极性得以提高，对高中学习生活充满了信心，咨询的具体目标和近期目标基本实现。

3、心理测验结果

SDS：粗分37，标准分46分。

SAS：粗分28，标准分35分。

SCL-90：人际关系1.7 ,抑郁1.3 ,焦虑1.5,敌对1.4。